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牡丹江市人民政府辦公室關于印發牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知
發布機構：
文號：
牡政辦規〔2022〕3號
成文日期：
2022-08-15
發文日期：
關鍵字：
時效：
現行有效

牡丹江市人民政府辦公室關于印發牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知

日期：2022-08-24 來源：

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　各縣（市）、區人民政府，市政府各有關直屬單位：

　　《牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府第17屆9次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

　　牡丹江市人民政府辦公室

　　2022年8月15日

　　牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法

　　第一章總則

　　第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規〔2021〕44號），結合我市實際，制定本實施辦法。

　　第二條本辦法適用于參加我市職工醫保的職工和靈活就業人員。

　　第二章總體要求

　　第三條以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　第四條堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇銜接順暢；堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持預算管理，提高基金使用效益。

　　第三章門診共濟保障機制

　　第五條增強門診共濟保障功能。健全職工醫保門診費用統籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（治療）醫療保障工作的基礎上，將普通門診費用納入統籌基金支付范圍，建立普通門診費用統籌保障機制。

　　第六條調整統籌基金和個人賬戶結構。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶劃撥比例相應調整。結構調整后增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能。

　　第七條加強職工醫保普通門診管理。普通門診費用按照基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄的范圍和標準，在總額預算管理下，結合項目付費、人頭付費、病種付費等方式進行結算。

　　第八條落實普通門診費用統籌待遇。一個自然年度內，參保職工在定點醫療機構就醫，基本醫保基金支付范圍內費用，普通門診統籌年度累計起付標準為600元；起付標準以上部分，一級及以下基層醫療機構支付比例為70%、二級醫療機構為60%、三級醫療機構為50%，退休人員按醫療機構級別相應提高5個百分點，統籌基金年度最高支付限額為2000元。

　　第九條異地就醫普通門診統籌支付標準，由市醫療保障局和相關部門根據國家和省規定，結合我市實際，另行制定。

　　第四章個人賬戶

　　第十條改革職工醫保個人賬戶計入辦法。在職職工（包括按9%參保的靈活就業人員）個人賬戶按照本人參保繳費基數的2%計入，用人單位繳納的基本醫療保險費和靈活就業人員繳納的7%全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，首次劃入額度為每人57元，待2022年平均基本養老金發布后再補劃差額。在職轉退休人員，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。

　　第十一條按照5.5%參保的用人單位和5%參保的靈活就業人員(包括一次性繳費定額計入個人賬戶的參保人員），本著自愿原則，可以按以下方式辦理。

　　（一）用人單位或靈活就業人員按照規定調整繳費比例至9.5%和9%后，設立個人賬戶，并享受普通門診費用統籌待遇。

　　（二）退休人員取消每月定額計入的個人賬戶后，享受普通門診費用統籌待遇。

　　第十二條嚴格個人賬戶使用管理。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，也可用于參保本人繳納大額醫療補助費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第十三條個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫保關系遷移到其他統籌地區的，個人賬戶隨其醫療保險關系轉移劃轉，也可將個人賬戶余額一次性返還給本人；職工死亡時，個人賬戶結余資金可一次性撥付。

　　第五章管理與監督

　　第十四條市醫保經辦機構負責建立統一規范的職工醫保普通門診費用統籌經辦業務流程、內部考核辦法和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。

　　第十五條普通門診費用統籌按自然年度結算，限額在當年使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。

　　第十六條醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂協議，將普通門診納入醫保協議管理，建立健全考核機制；將優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、違規開具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。

　　第十七條參保職工在門診統籌定點醫療機構就醫時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等參保繳費憑證。接診醫生應認真核對其身份，確保人證相符。

　　第十八條定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，落實醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法、醫療保障基金使用監督管理條例。在參保人就醫過程中要堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，規范門診醫療服務行為，引導參保職工合理就醫，嚴禁開具“大處方”、做“套餐式”檢查，嚴肅查處過度醫療、欺詐騙保等違法違規行為；做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，將醫療機構門診共濟納入信用體系。

　　第十九條完善門診慢性病政策，不斷健全門診保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。原門診慢性病及門診特殊疾病（治療）支付政策保持不變；治療其他疾病的費用按普通門診統籌政策支付。

　　第二十條推動基層醫療服務體系建設，完善家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。不斷完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

　　第六章附則

　　第二十一條根據職工醫保統籌基金收支情況和可支撐能力，市醫療保障局會同市財政局、市衛健委等相關部門可對普通門診待遇支付標準進行適當調整，報市政府批準后執行。

　　第二十二條本辦法如與國家和省有關規定不一致的，按國家和省規定執行。

　　第二十三條本辦法自2023年1月1日起執行。

　　抄送：市委各直屬單位，軍分區，師院，醫學院。

　　原文下載：牡丹江市人民政府辦公室關于印發牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知

政策解讀：【圖解】政策解讀：牡丹江市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法