各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各有關直屬單位：

　　《關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法》已經(jīng)市政府第17屆14次常務會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　牡丹江市人民政府辦公室

　　2022年9月27日

　　關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕45號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度應堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

　　第三條 建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　第二章 醫(yī)療救助的對象范圍和資助標準

　　第四條 醫(yī)療救助對象范圍應公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。包括具有我市戶籍的下列人員：

　　（一）對特困人員、低保對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。

　　（二）對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。

　　（三）對所轄縣（市）政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應救助。

　　同時符合兩種以上規(guī)定的救助人員，按照救助標準高的予以救助。

　　第五條 困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。

　　（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助。

　　（二）低保對象、返貧致貧人口給予60%的定額資助。

　　（三）農(nóng)村易返貧致貧人口，過渡期內(nèi)給予60%的定額資助。

　　第三章 醫(yī)療救助的待遇標準

　　第六條 醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

　　第七條 醫(yī)療救助設定年度救助限額。門診和住院救助共用年度救助限額，資金統(tǒng)籌使用，救助限額具體如下：

　　（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童7萬元；

　　（二）低保對象、返貧致貧人口5萬元；

　　（三）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者4萬元。

　　第八條 按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設起付標準。農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員年度救助起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。

　　（一）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的起付標準為2400元；

　　（二）因病致貧重病患者的起付標準為6000元。

　　第九條 對參加基本醫(yī)保的救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合我市慢性病門診用藥、特殊疾病門診治療和住院的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后，按比例救助。

　　（一）門診救助

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予80%救助；低保對象、返貧致貧人口給予75%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予50%救助。

　　（二）住院救助

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；低保對象、返貧致貧人口給予80%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予60%救助。

　　第十條 全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。因病致貧風險救助對象每年申請1次，自申請之日前12個月內(nèi)患者本人發(fā)生的個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定計入醫(yī)療救助范圍。

　　第十一條 對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔超過我市上年居民人均可支配收入50%的，超過部分救助比例提高10%，救助比例最高不超過100%。

　　第四章 管理和服務

　　第十二條 加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

　　第十三條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，做到及時預警。

　　第十四條 加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。醫(yī)保部門根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動大病保險的監(jiān)測對象有關醫(yī)療費用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門進行返貧致貧風險核實。依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，每月將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人負擔醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員醫(yī)療費用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定身份后，符合條件的及時納入救助范圍。

　　第十五條 經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

　　第十六條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行我市的救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　第十七條 加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程。推動市域內(nèi)實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。

　　第五章 附則

　　第十八條 全面做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。完善醫(yī)療救助基金收入匹配和缺口分擔機制，建立牡丹江市醫(yī)療救助基金管理制度，根據(jù)國家和省規(guī)定，由市醫(yī)保局、市財政局等有關部門另行制定。

　　第十九條 起付標準由市醫(yī)保局按照市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)適時調(diào)整。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，由市醫(yī)保局和市財政局提出調(diào)整醫(yī)療救助比例、年度救助限額等意見，報市政府同意后實施。

　　第二十條 本辦法自2023年1月1日起施行。

 政策解讀：關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施辦法