關于健全重特大疾病醫療保險

和救助制度的實施辦法

第一章 總  則

第一條 為切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，根據《黑龍江省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（黑政辦規〔2021〕45號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 健全重特大疾病醫療保險和救助制度應堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

第三條 建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑和診療行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二章 醫療救助的對象范圍和資助標準

第四條 醫療救助對象范圍應公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。包括具有我市戶籍的下列人員：

（一）對特困人員、低保對象、孤兒、事實無人撫養兒童、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，按規定給予救助。

（二）對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。

（三）對所轄縣（市）政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應救助。

同時符合兩種以上規定的救助人員，按照救助標準高的予以救助。

第五條 困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。

（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童給予全額資助。

（二）低保對象、返貧致貧人口給予60%的定額資助。

（三）農村易返貧致貧人口，過渡期內給予60%的定額資助。

第三章 醫療救助的待遇標準

第六條 醫療救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。

第七條 醫療救助設定年度救助限額。門診和住院救助共用年度救助限額，資金統籌使用，救助限額具體如下：

（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童7萬元；

（二）低保對象、返貧致貧人口5萬元；

（三）農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者4萬元。

第八條 按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、孤兒、事實無人撫養兒童不設起付標準。農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員年度救助起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。

（一）農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的起付標準為2400元；

（二）因病致貧重病患者的起付標準為6000元。

第九條 對參加基本醫保的救助對象在定點醫藥機構發生的符合我市慢性病門診用藥、特殊疾病門診治療和住院的政策范圍內費用，經基本醫保、大病保險等報銷后，按比例救助。

（一）門診救助

特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童給予80%救助；低保對象、返貧致貧人口給予75%救助；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予50%救助。

（二）住院救助

特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童給予100%救助；低保對象、返貧致貧人口給予80%救助；低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予60%救助。

第十條 全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。因病致貧風險救助對象每年申請1次，自申請之日前12個月內患者本人發生的個人負擔的政策范圍內醫療費用，按規定計入醫療救助范圍。

第十一條 對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔超過我市上年居民人均可支配收入50%的，超過部分救助比例提高10%，救助比例最高不超過100%。

第四章 管理和服務

第十二條 加強基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。

第十三條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，實施醫療救助對象信息動態管理，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。加強對監測人群的動態管理，做到及時預警。

第十四條 加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。醫保部門根據民政、鄉村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動大病保險的監測對象有關醫療費用信息推送至民政、鄉村振興部門進行返貧致貧風險核實。依托醫療保險信息系統，每月將經基本醫保、大病保險報銷后，個人負擔醫療費用超過1萬元的參保人員醫療費用信息推送至民政、鄉村振興部門，經民政、鄉村振興部門認定身份后，符合條件的及時納入救助范圍。

第十五條 經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第十六條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行我市的救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第十七條 加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程。推動市域內實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。

第五章 附則

第十八條 全面做實醫療救助市級統籌，實現醫療救助與基本醫保統籌層次相協調。完善醫療救助基金收入匹配和缺口分擔機制，建立牡丹江市醫療救助基金管理制度，根據國家和省規定，由市醫保局、市財政局等有關部門另行制定。

第十九條 起付標準由市醫保局按照市統計局公布的數據適時調整。根據我市經濟社會發展水平、人民健康需求、醫療救助基金支撐能力，由市醫保局和市財政局提出調整醫療救助比例、年度救助限額等意見，報市政府同意后實施。

第二十條 本辦法自2023年1月1日起施行。

牡丹江市人民政府辦公室               2022年9月27日印發